Пограничные состояния
Краткий гайд от мастера современного психоанализа Отто Кернберга
0. Введение
Для начала сошлюсь на проект, чьи видео я переводил - Borderliner Notes. Огромная благодарность за классный материал! Рекомендую их YouTube-канал, там есть такие же мини-лекции от Лайнен, Гандерсона, Фонаги, Йоманса и других высококлассных психотерапевтов.

Также я добавил комментарии к некоторым видео, указал ссылки на других авторов и исследователей, оставил свои заметки по поводу того, что кажется мне интересным и важным.

В процессе перевода я старался держать баланс между близостью к речи и художественной эстетикой текста, поэтому местами позволял себе переводы по смыслу и переформулирование высказываний.

Почему именно эти видео? Первое - Отто Кернберг является одной из самых значимых фигур современного психоанализа; второе - в этих видео он кратко и достаточно простым языком излагает достаточно непростой материал (читавший его книги понимает, что «простой язык» и «Кернберг» имеют мало общего).

У этого перевода есть версия на платформе telegra.ph:
Начало (часть 1) и Продолжение (часть 2).

Надеюсь, вам понравится и будет полезно.

1. Что такое расстройство личности
Расстройство личности - это нарушение способности человека гармонично относиться к психосоциальной среде и своим внутренним потребностям.

Расстройства личности проявляются в запретах на определённое поведение, неестественном поведении, эмоциональной нестабильности, и затрагивают основные сферы жизни: работу и профессию, учёбу, любовь и секс, социальные взаимодействия, творчество, мешают ощущению внутреннего благополучия, удовлетворения и радости от жизни.
Комментарии
Ганнушкин выделил триаду признаков характерных для всех психопатий (так в советское время назывались личностные расстройства), которые актуальны по сей день:
Тотальность, Стабильность, Дезадаптация.

Доктор Сычёв называет пять «D» психических расстройств:
Deviation - отклонение от нормы;
Dysfunction - трудности с функционированием в повседневной жизни;
Distress - дистресс, страдание, истощение;
Danger - опасность (для себя или других);
Duration - продолжительность.

2. Лёгкие и тяжёлые формы расстройств личности
Расстройства личности можно грубо разделить на лёгкие и тяжелые. В лёгких случаях страдает определённая область взаимоотношений: рабочие, дружеские, отношения в конкурентной ситуации, сексуальные отношения, отношения с начальствующими лицами, членами семьи.

В основе тяжёлых расстройств личности лежит фундаментальный недостаток интегрированного представления о самом себе. В разных условиях и обстоятельствах человек ощущает себя как будто разными личностями, которые не связаны друг с другом.

Людям с тяжелыми расстройствами личности не хватает целостного ощущения себя и способности воспринимать других как имеющих целостное и постоянное «Я». Они оценивают людей по непосредственному поведению, а не на основании постоянного представления о них. Они не могут предсказать своё поведение, поэтому постоянно удивляют себя.

Им трудно посвятить себя работе, профессиональным или любовным отношениям, зачастую их любовная и сексуальная жизнь хаотична и беспорядочна.

В самых серьёзных случаях присутствуют проблемы с моральной ответственностью, интеграцией этических и нравственных норм, которые регулируют социальные взаимоотношения.
Комментарии
Большинству людей свойственно регрессировать к примитивным формам поведения и эмоционального реагирования в различных стрессовых ситуациях. Уровень психического здоровья - это не фиксированная величина, а скорее континуум состояний от невротического через пограничное к психозу. На этой «линии психического здоровья» есть точки максимально благополучного и неблагополучного состояний, в границах которых и происходит колебания, поэтому важно отличать ситуативную регрессию от хронического застревания в незрелых формах взаимодействия с миром.
3. Отличия пограничного расстройства личности от аффективных расстройств
Пограничное расстройство личности характеризуется диффузной идентичностью, хаотичным поведением в отношениях со значимыми другими, трудностями с глубоким посвящением себя работе и любви, трудностями в установлении удовлетворительных и глубоких отношений с людьми. Они страдают от серьезной эмоциональной нестабильности, чрезмерной склонности реагировать на стресс тревогой или депрессией, эмоциональных бурь, избыточной ярости в ответ на фрустрацию и разочарование, мгновенных перепадов между хорошим и плохим настроениями.

Пограничное расстройство личности следует отличать от аффективных расстройств. У пациентов с пограничным расстройством личности нет характерных эпизодических гипоманиакальных или маниакальных эпизодов. Они не страдают от эпизодов тяжелейшей депрессии биологического происхождения, которые длятся неделями или месяцами. Их перепады настроения менее резкие и более частые - практически постоянные. Они демонстрируют большую незрелость в оценке самих себя, чего не наблюдается у пациентов с «чистыми» аффективными расстройствами.

У некоторых пациентов могут присутствовать оба расстройства, примерно от тринадцати до пятнадцати процентов пациентов имеет и аффективное расстройство, и пограничное расстройство личности. Лечение в этом случае - совмещение лечения обоих расстройств.
Комментарии
Пациенты с пограничным расстройством страдают аффективной нестабильностью, настроение меняется по часам, а не по неделям, и это происходит не спонтанно, а тесно связано с межличностными событиями и стрессорами. Пограничные пациенты часто испытывают сдвиги от периодов спокойствия к гневу или тревоге, тогда как при биполярном расстройстве чаще описывается переход от спокойного состояния к приподнятому настроению или депрессии (или от мании сразу к депрессии).

Пациенты с пограничным расстройством сообщают о потенциально вредной импульсивности, в области азартных игр, чрезмерных расходов, сексуальной распущенности, воровства, переедания, безрассудного вождения и чрезмерного употребления алкоголя и психоактивных веществ. Пациенты с биполярным расстройством также сообщают об этом поведении, однако у них импульсивность обычно ограничивается эпизодами мании или гипомании, тогда как у пациентов с пограничным расстройством импульсивность подобна черте характера и сохраняется в разных состояниях настроения.

Есть свидетельства об искажённой работе некоторых отделов мозга: при биполярном расстройстве может наблюдаться специфические нарушения функционирования префронтальных структур (височной коры, медиальных отделов), миндалины и гиппокампа.

Но чтобы упомянуть о самом важном отличии, необходимо коснуться истории.

С 1978 по 1980 год существовал психиатрический классификатор «Критерии исследования и диагностики» (Research Diagnostic Criteria, RDC), в котором находилось около десяти диагнозов, рассматривавшиеся как биологические по своей природе (шизофрения, биполярное заболевание, униполярная депрессия, социопатия, обсессивно-компульсивная тревога, панические атаки, злоупотребление алкоголем и психоактивными веществами).

Но в 1980 году был введён в действие DSM-III, в который было добавлено около ста пятидесяти новых нозологических единиц. Над составлением новой редакции работали психоаналитики, которые не делали различий между диагнозами, которые были «эндогенными» или биологически обусловленными заболеваниями, от «экзогенных» или психосоциальных состояний. Они отвергли «неокрепелиновскую» точку зрения, согласно которой, по крайней мере, основные психозы - шизофрения и маниакальная депрессия - следует называть биологическими заболеваниями. Термин «расстройство» стал применяться для всех диагнозов, подразумевая их сущностное равенство, что является одной из причин спутанности в понимании состояний пограничной личности и биполярном заболевании. Термины из RDC в крепелиновском понимании называли «процесс болезни», а термины DSM называли «клиническая картина».

Так вот биполярное расстройство - это процесс болезни; пограничное расстройство - это клиническая картина. Первое носит эндогенный (вызванный внутренними причинами) характер, имеет чисто биологическую этиологию (происхождение) и патогенез (течение); второе носит экзогенный (вызванный внешними причинами) характер, имеет в основном социальную и психологическую этиологию и в основном психологический патогенез.

Конечно, у всех психологических состояний есть биологические корреляты, но в процессах болезни биологические аномалии автономны по своей природе, например, увеличение мозговых желудочков при шизофрении. Поэтому в данном случае, я так понимаю, что о коморбидности не может быть и речи, так как расстройства совершенно разные по этиологии и патогенезу, и только внешне похожи по некоторым симптомам.

Что почитать по теме:
4. Проявления пограничного расстройства личности
Смена настроения - явление частое среди всей популяции, и если это не мешает удовлетворительным отношениям с другими, то можно сказать: «День не задался, я не в настроении, не обращайте внимания», и это нормально. Но если смена настроения сильно влияет на отношения с важными людьми, а ярость и эмоциональные взрывы появляются в обыденных рабочих ситуациях, то это уже проблема.

Глубокая неуверенность в своих интимных обязательствах, неспособность решить, любят они кого-то или нет, колебания между любовью и ненавистью, непонимание, как общаться с другими людьми, чувство замешательства, необходимость приспосабливать свое поведение к поведению других, не имея постоянного внутреннего ощущения безопасности, непонимание того, как себя вести и чего ожидать от других.

Зачастую пограничные пациенты не могут удержаться на работе из-за нестабильности рабочих привычек, ощущения никчёмности, неспособности к работе. Нестабильность любовных отношений, противоречивое поведение по отношению к друзьям, членам семьи, партнерам - люди с пограничным расстройством вызывают раздражение приступами ярости, чрезмерной требовательностью и незрелым, детским поведением, которое заставляет других реагировать гневно, а ответная реакция на такое поведение очень сильна, и это и это приводит к замкнутому кругу постоянных проблем.

Также они могут использовать патологические способы справиться с интенсивными чувствами: вместо того, чтобы злиться на других, они впадают в депрессию; у них есть тенденции к самоповреждению, как если бы переживание боли давало им ощущение контроля и понимание происходящего. Вместо того, чтобы злиться на других, они наносят себе порезы или ожоги. Они легко переходят от прекрасного настроения к ужасному, иногда появляется склонность к суициду. Такое поведение скорее связано с выражением ярости и разочарования к себе и другим, чем с глубоким и постоянным чувством вины.

Таким образом, у людей с пограничным расстройством присутствует хроническая нестабильность, неустойчивость настроения и незрелость реакций, что создает проблемы в их жизни.
Комментарии
DSM называет девять признаков пограничного расстройства, и для постановки соответствующего диагноза необходимо наличие минимум пяти пунктов:

1. Склонность прилагать чрезмерные усилия с целью избежать реальной или воображаемой участи быть покинутым.
2. Склонность вовлекаться в интенсивные, напряжённые и нестабильные взаимоотношения, характеризующиеся чередованием крайностей — идеализации и обесценивания.
3. Расстройство идентичности: заметная и стойкая неустойчивость образа или чувства Я.
4. Импульсивность, проявляющаяся как минимум в двух сферах, которые предполагают причинение себе вреда (например, трата денег, сексуальное поведение, злоупотребление психоактивными веществами, нарушение правил дорожного движения, систематическое переедание).
5. Рецидивирующее суицидальное поведение, намёки или угрозы самоубийства, акты самоповреждения.
6. Аффективная неустойчивость, очень переменчивое настроение (например, периоды интенсивной дисфории, раздражительности или тревоги, обычно продолжающиеся в течение нескольких часов и лишь изредка несколько дней и больше).
7. Постоянно испытываемое чувство опустошённости.
8. Неадекватные проявления сильного гнева или трудности, связанные с необходимостью контролировать чувство гнева (например, частые случаи проявления раздражительности, постоянный гнев, повторяющиеся драки).
9. Преходящие вызываемые стрессом параноидные идеи или выраженные диссоциативные симптомы

Краткая памятка от канала https://t.me/checkbpd:

5. Лечение пограничного расстройства личности: психотерапия и фармакология
В основном лечение психотерапевтическое. Пограничное расстройство не лечится с помощью только лишь медикаментов, многие трудности в их отношениях невозможно исправить с помощью препаратов - лекарства контролируют аффекты, но не дают глубокого понимания себя и других.

Лекарства часто теряют свою эффективность после месяца лечения, так как нарушения настроения пересиливают эффекты медикаментов, и с течением времени приходится менять лекарства.

Со временем обнаружилось, что многие пациенты принимали пятьдесят разных препаратов, которые первое время помогали, а затем переставали действовать, и в конце концов невозможно было понять, какой препарат оказывал какой эффект. На самом деле только примерно тридцати процентам пациентов действительно помогают медикаменты, поэтому их применение ограничено.
6. Два подхода к терапии пограничного расстройства личности: когнитивно-поведенческий и психодинамический
Существующие подходы к лечению можно разделить на два типа.

Когнитивно-поведенческий ставит задачей научить пограничных пациентов лучше осознавать свои желания, принимать себя, оценивать условия в которых могут активироваться неестественные чувства и изучать способы более адекватного обращения с ними, обучить конкретным навыкам и валидации чувств. Всё это характерно для диалектическо-поведенческой терапии, которая является ведущим методом лечения пограничного расстройства в рамках когнитивно-поведенческой терапии.

Психодинамическая терапия опирается на понимание бессознательной мотивации поведения, рассмотрение внутренних конфликтов, выражение потребностей более подходящим образом и пытается повлиять на системы мотивации.
Комментарии
В списке основных подходов к пограничным состояниям, также называют терапию, основанную на ментализации (Mentalization-Based Treatment, MBT) Фонаги и Бейтмана, которая ставит целью формирование способности понимать и облекать в слова психическое состояние себя и других людей, понимать потребности, цели, желания, чувства, причины того или иного поведения создавать устойчивые образы себя и других; схематерапию Янга (Schema-Focused Therapy, SFT), которая базируется на выявлении и коррекции ранних дезадаптивных схем - представлений об окружающем мире, людях и себе, а также паттернов восприятия действительности, сформировавшихся в детстве под влиянием травматичного опыта, активирующихся на протяжении жизни при в схожих обстоятельствах; и гештальт-терапию, адаптированную под цели работы с пограничными состояниями.
Что почитать по теме:
7. Цель психотерапии, сфокусированной на переносе (TFP): исцеление личности
Психотерапия, сфокусированная на переносе (метод лечения, разработанный моим институтом), направлена на существенное и полное изменение личности. Другие методы пытаются изменить поведение, уменьшить симптомы, снизить тревогу, облегчить депрессию, наладить межличностное взаимодействие.

Психотерапия, сфокусированная на переносе, ставит целью по-настоящему повысить способность пациента к полноценным, глубоким эмоциональным отношениям, в том числе интимным; улучшить способности к работе и профессиональной реализации, к насыщенной социальной жизни; развить способность к здоровой зависимости и взаимозависимости с другими; к любовным отношениям, в которых могут быть интегрированы и объединены аспекты романтики, страсти и сексуальности. Конечная цель нашей работы заключается в исцелении личности, а это серьёзная задача, которая еще тридцать лет назад считалась невозможной.
8. Диффузная идентичность: неспособность объединять хорошие и плохие части опыта
С самого рождения конструируются два независимых и параллельных сегмента опыта: один - в прекрасном мире, в котором счастливое «Я» связано с дружелюбным взрослым; другой - в удручающем мире, где несчастное «Я» связано с фрустрирующим и разочаровывающим взрослым.

Эти незрелое мироощущение постепенно и естественно видоизменяется, на смену приходит понимание, что идеальная мать иногда бывает фрустрирующей, а счастливое «Я» иногда может быть ужасным «Я», поэтому хорошее и плохое «Я» объединяются в целостное ощущение себя. Точно так же интегрируется представления о других в целостные образы, не идеальные, но и не ужасные, а упорядоченные и сбалансированные.

Именно так формируется целостное ощущение себя и целостное ощущение значимых других - это и есть здоровая идентичность.

Но если в опыте преобладают настолько мощные плохие переживания, что это объединение не может быть достигнуто, тогда человек застревает в разделении этих двух частей опыта. Он пытается удерживать их четко разделенными, чтобы плохой опыт не испортил и не осквернил хороший, ведь тогда мир превратиться в кошмар.

Так появляется психологический защитный механизм, который отделяет все хорошие переживания от плохих. Это называется расщеплением или примитивной диссоциацией - мы отделяем идеальный внутренний мир от агрессивного и преследующего. Мы проецируем плохие переживания вовне и пытаемся их контролировать, чтобы они не атаковали нас - для этого существует проекция, расщепление и всемогущий контроль. Также используется отрицание того, что эти плохие переживания берут начало в нас самих.

Эти примитивные защитные механизмы можно наблюдать при пограничном расстройстве личности и в целом при тяжёлых личностных расстройствах. Пациенты с тяжёлыми личностными расстройствами застревают на уровне отсутствия интеграции личности и отсутствия целостного образа значимых других - то есть на уровне диффузной идентичности. Соответственно в основе диффузной идентичности лежит фиксация на ранней стадии развития до интеграции, объединения различных частей опыта.

Комментарии
Защитные механизмы (или просто защиты) - это психические процессы, функции которых справляться с тяжёлыми эмоциональными переживаниями (тревога, стыд, разочарование, горе и др.) и поддерживать самооценку.

Выделяют семь ключевых особенностей защит:

1. Они функционируют вне осознания, человек не может по своей воле выбрать ту или иную защиту;
2. Развиваются в предсказуемом порядке по мере взросления детей;
3. Присутствуют в нормальной личности;
4. Во время стресса используются более интенсивно;
5. Снижают сознательное проживание негативных эмоций;
6. Задействуют автономную (вегетативную) нервную систему, то есть влияют на телесную симптоматику;
7. При избыточном использовании вызывают психопатологии (неврозы, психосоматические заболевания, расстройства личности и пр.).

Первичные защиты возникают в раннем детстве, их цель – установление границы между собой и окружающим миром. Они работают глобально, грубо, сливая воедино когнитивные, эмоциональные и поведенческие части опыта; опыт их проживания сложно описать словами - они довербальные, всеобъемлющие, воображаемые и магические.

Одни и те же защиты могут иметь более зрелые и более примитивные формы (например, идеализация и обесценивание), что зависит от степени воздействия на психику и степени искажения восприятия действительности.

Чтобы защита классифицировалась как примитивная, она должна иметь два качества: недостаточный контакт с реальностью и недостаточное осознание отдельности и постоянства окружающего мира.

Именно отсутствие зрелых защит, а не присутствие примитивных характеризует психотическую или пограничную организацию личности.

9. Активция расщепления в отношениях с психотерапевтом
В отношениях с психотерапевтом повторяется всё то, что происходит с этими пациентами во всех их отношениях. Они отчаянно нуждаются в поддержании идеальных отношений и боятся несовершенных. Они делят людей на очень хороших и очень плохих, либо разделяют человека на идеальную и отвратительную версии, которые не могут объединиться. Парень, девушка, супруг - они либо прекрасны, либо ужасны, их представления нестабильны; и они сами чувствуют себя либо прекрасными, либо ужасными.

Другими словами, в отношениях с психотерапевтом активируется примитивное расщепление, которое невозможно было преодолеть из-за чрезмерной фрустрацию, разочарования или агрессии, мешающих здоровой интеграции хорошего и плохого опыта.

Это может происходить из-за генетичесикх, конституциональных, темпераментных предрасположенностей, гиперактивного или нечувствительного окружения, из-за катастрофического опыта в ранней жизни, физического или сексуального насилия, постоянного наблюдения физического и сексуального насилия, хаоса в семье, брошенности в первые годы жизни, другой тяжёлой травматизазации.

Таким образом, у расщепления есть генетические, конституциональные, темпераментные, а также средовые предпосылки, степени влияния которых сочетаются в разных комбинациях. Но конечный результат - это раскол мира и склонность к повторению расщеплённых отношений с терапевтом.
10. Выход за рамки лечения одних лишь симптомов
Мы начинаем получать результаты исследования долгосрочных эффектов всех психотерапевтических подходов, как когнитивно-поведенческих, так и психодинамических. В качестве долгосрочных результатов у пациентов наблюдается отсутствие депрессии, отсутствие тревожности, отсутствие самоповреждения и импульсивного поведения.

Но они продолжают жить скудной жизнью: им трудно устанавливать близкие и интимные отношения, они не продвигаются по карьерной лестнице, они не создают семьи, они не получают настоящее удовольствие от жизни, их эффективность в работе и социальном взаимодействии всегда ограничена.

В психотерапии, сфокусированной на переносе, мы выходим за рамки лечения только симптомов и пытаемся радикально и полно интегрировать идеализированные и фрустрирующие, агрессивные части опыта. Для этого мы разработали специальные техники, с помощью которых пытаемся этого достичь.
11. Подробное описание трех этапов психотерапии, сфокусированной на переносе
Интенсивность психотерапии, сфокусированной на переносе, предполагает две встречи в неделю.

Мы позволяем пациентам активировать как всё хорошее, так и всё плохое отношение к терапевту. Мы не пытаемся это исправить, а помогаем им полностью прожить и прочувствовать этот опыт.

Обычно в таких расщепленных отношениях эти пациенты стремятся к абсолютизации ролей - пациент чувствует, что терапевт плохо с ним обращается, нападает на него, ведёт себя как садист и насильник. Но десять минут спустя он сам начинает обращаться с терапевтом в садистской, контролирующей манере, и терапевт ощущает себя так, будто он подвергся насилию со стороны пациента.

Разыгрываются те же отношения, но со сменой ролей, и наша задача - помочь пациенту увидеть, в какой роли он сейчас находится и каким он нас видит (как в терапии, основанной на ментализации), а затем проделать то же самое при смене ролей: помочь понять в какой роли сейчас находится пациент и мы (снова этап ментализации).

Мы повторяем это до тех пор, пока для пациента не станет переносимым осознание того, что он и жертва, и агрессор одновременно, пока у него не появится опыт переключения между разными состояниями снова и снова на коротком промежутке времени.

То же самое мы проделываем с идеализированными отношениями и сменой ролей в них, чтобы пациенты понимали, что у них есть две системы парных отношений. В этом случае им становится терпимым осознание опыта без его расщепления.

Затем мы интерпретируем расщепление как защиту идеализированных отношений - если пациент не будет защищать хороший опыт, то будет раздавлен плохими переживаниями.

На третьем этапе мы помогаем им осознать противоречивые аспекты их самоощущения и восприятия значимых других, в данном случае терапевта.

Наконец, мы помогаем пациенту примириться с противоположностями внутри себя, что выходит за рамки обычной ментализации и добавляет аспект интеграции несочетающихся эмоциональных переживаний.
Комментарии
Может возникнуть резонный вопрос: не будет ли слишком тяжело для клиента снова и снова переживать и осознавать резкую смену эмоциональных состояний?

Элинор Гринберг в книге «Borderline, Narcissistic, and Schizoid Adaptations: The Pursuit of Love, Admiration, and Safety» (перевод Анастасии Плохих) пишет:

На симпозиуме, спонсируемом Гарвардским университетом, у меня была возможность послушать дебаты Отто Кернберга и Джеральда Адлера о терапии пограничных клиентов. Кернберг сказал Адлеру, что тот был слишком мягок в своем подходе к тем, кого Кернберг назвал «примитивными, садистичными и наполненными яростью пограничными пациентами». Адлер спокойно ответил: «Может быть, они не были такими садистичными и полными гнева, пока вы их не начали лечить».

Противоположный подход в терапии нарциссических расстройств предлагает Хайнц Кохут, который находит корни неинтегрированности «Я» в травматическом отсутствии увиденности, поддержки и отзеркаливания грандиозного, «эксгибиционистского» образа ребёнка со стороны родителей. Кохут видит задачей терапевта поддерживать и отзеркаливать грандиозное «Я» пациента, однако эта задача невыполнима в принципе: терапевт не может дать необходимый объём внимания и любви, удовлетворить все потребности и полностью соответствовать идеальному представлению пациента о нём в символических рамках психотерапии. При встрече с этим пониманием, пациент испытывает необходимое и терпимое разочарование, которое позволяет интегрировать «самообъектные функции» родителя-терапевта.

Вариант терапии Кохута видится более щадящим по отношению к пациенту, однако, как упомянул Кернберг в десятом видео, в долгосрочной перспективе любой подход оказывает существенное позитивное влияние.

Что почитать по теме:
12. Три этапа психотерапии, сфокусированной на переносе и продолжительность лечения
Интенсивность психотерапии, сфокусированной на переносе, предполагает две встречи в неделю.

Для начала нужно оказать помощь пациенту в свободном выражении эмоциональных состояний; затем разъяснить, кто играет какую роль в этом сумрачном мире; и наконец, помочь объединить противоречивые образы отношений. Вот основная стратегия лечения.

На первом этапе происходит прояснение эмоциональных состояний - это может занять несколько недель; затем нужно помочь пациенту выработать устойчивость к чередованию противоположных ролей - на это уходит от нескольких недель до нескольких месяцев; этап интеграции длится много месяцев, иногда лет.

Полностью лечение длится минимум один год, а иногда два и больше.
13. Положительные результаты психотерапии, сфокусированной на переносе: отсутствие беспокойства за психологическое выживание
Обычно мы способны переносить амбивалентность в отношениях в том смысле, что люди, которые наиболее важны для нас, кого мы любим больше всего - это те, на кого мы больше всего злимся и которые способны причинять нам самую сильную боль.

Если мы достаточно зрелые, то способны терпеть гнев на любимого человека, не чувствуя при этом, что отношениям конец; мы способны реалистично относиться к себе, глубоко воспринимать и видеть как хорошие, так и плохие качества в себе и других людях.

Устойчивость к амбивалентности делает возможной ментализацию высокого уровня, обретение целостного взгляда на себя и других. Человек осознаёт себя как источник своих желаний, стремлений, чувств, реалистично осознает как положительные, так и отрицательные проявления других людей без необходимости отрицать или уничтожать эти проявления, и без необходимости отрицать или устранять проблемы в собственном поведении, он способен терпимо относиться к самым разным своим проявлениям.

Как только вы почувствуете себя в большей безопасности, у вас отпадёт нужда постоянно тревожиться, поэтому мы говорим об усилении эго-функций, переносимости тревоги, способности контролировать импульсы, способности посвятить себя новым целям и задачам, не беспокоясь о психологическом выживании.
Комментарии
Ментализация - это способность представить себя на месте другого и взглянуть на ситуацию чьими-то глазами.

Определение ментализации от Максима Пестова: «Это процесс, отвечающий за состояние репрезентаций, то есть того, как происходящее с нами получает свое представительство в психическом аппарате».

Ментализация состоит из четырех составляющих:
1. Понимание того, что чувствует другой человек;
2. Понимание намерений другого человека;
3. Понимание правил и договоренностей;
4. Понимание того, что у другого человека есть свое собственное сознание.

У людей с пограничным расстройством наблюдается дефицит ментализации - они испытывают трудности с пониманием поведения, намерений, желаний и эмоций других людей, зачастую неправильно интерпретируют их поступки с помощью проекции или воспринимая как должное, что другие думают и чувствуют так же, как они. Им сложно увидеть связь между своими действиями и чувствами, между своими мыслями и происходящим вокруг.

Что почитать по теме:
14. Индикаторы плохого прогноза
Основные проблемы - это серьёзные конфликты в отношениях, нарушения в способности к работе, любви, хаос в сексуальной и социальной жизни. Но большинству пациентов с тяжёлыми личностными расстройствами можно помочь.

У нас есть индикаторы плохого прогноза, важнейший из которых - это степень антисоциального поведения, отсутствие совести как целостной системы моральных и этических ценностей. Пациенты могут хронически лгать, воровать, беспечно относиться к деньгам или быть безответственными в целом, паразитически эксплуатировать других, манипулировать или агрессивно себя вести; они постоянно могут быть агрессивными, садистическими, наносить вред имуществу или здоровью людей, вплоть до занятия преступной деятельностью. Чем больше таких проявлений - тем хуже прогноз.

Второй индикатор негативного прогноза - вторичная выгода от лечения, когда пациент учится использовать болезнь для получения выгоды. Пациент говорит: «Я слишком тревожен для работы», поэтому их обеспечивает семья или государство. Они получают постоянное социальное финансирование, хотя при этом не утратили трудоспособности. К сожалению, это затрудняет лечение, так как пациенты бессознательно эксплуатируют свою болезнь. Поэтому мы очень внимательно относимся к каждому случаю заболевания.
15. Прогноз в части сексуальной жизни
Есть пациенты, которые ведут крайне хаотичную сексуальную жизнь с гетеросексуальным, гомосексуальным, садистским, мазохистским, вуайеристским, эксгибиционистским, фетишистским поведением. Их сексуальная жизнь кажется полным хаосом. Однако, когда их способность к общению с другими стабилизируется, также нормализуется и сексуальное функционирование, они приобретают способность к чувственному возбуждению и удовольствию.

Есть группа гораздо более тяжёлых пациентов, у которых вообще нет сексуального влечения, нет чувственной реакции кожи, нет способности к сексуальному возбуждению или оргазму. У них нет хаоса в сексуальной жизни, потому что у них просто нет сексуальной жизни. В этом случае прогноз хуже, что не исключает возможности лечения, но означает что проблемы нужно решать на поздних стадиях психотерапии. Это затрудняет лечение, но не делает его невозможным
16. Корректируя определение психического заболевания
Изначально термин «психическое заболевание» применялся к пациентам, страдающим психозом с потерей способности к тестированию реальности. Но сейчас данным термином мы называем психическое или эмоциональное расстройство, при котором психическое функционирование человека (в противовес телесному функционированию) значительно нарушается. У этого термина есть определенный оттенок в обществе, но у него нет технического значения.
17. Нарциссизм и пограничность
Зачастую нарциссическое расстройство личности можно спутать с пограничным: хаос в отношениях, колебания между ощущениями грандиозности и ничтожности, резкие перепады настроений, а в тяжёлых случаях нарушение интимных отношений и способности к работе. Симптомы могут в значительной степени совпадать, особенно при серьёзных проблемах в отношениях со значимыми другими.

Если сильно упрощать, то основной дифференциальный критерий следующий: пограничные личности зависимы и «цепляются» за терапевта, тогда как нарциссические выглядят скорее сухими, отчуждёнными и отстранёнными.
18. Нарциссизм как защита от пограничной организации личности
Нарциссическое расстройство личности - одно из тяжёлых расстройств личности, через которое проявляется пограничная организация личности.

В качестве вторичной защиты от фрагментации собственной идентичности и образов значимых других, и борьбы между идеализированными и атакующими, агрессивными частями опыта, нарциссическим личностям удалось сконструировать патологическое грандиозное «Я», которое состоит из комбинации идеальных частей «Я», идеальных частей значимых других, которые встроены в личность как свои собственные, и идеальных устремлений и целей, как если бы эти цели уже были бы достигнуты. В то же время другие люди обесцениваются, а потребность в других отрицается: «Я великолепен сам по себе, мне никто не нужен».

Существует идеализированный - грандиозный и самодостаточный - внутренний мир, а остальной мир наполнен бесполезными и никчёмными людьми. Нужно восхищаться теми, кто велик, и инкорпорировать, включать в себя лучшее, что в них есть; и эти же люди являются потенциальными врагами, от которых нужно защищаться.

Люди с такой структурой кажутся интегрированными, так как их расщепление личности не заметно, и чувствуют они себя достаточно безопасно. Они выглядят более адаптированными, чем обладатели других тяжёлых расстройств личности. У них на поверхности лежит самодовольство, грандиозность, чрезмерная забота о себе, громадная потребность в восхищении без взаимности в отношениях. У них присутствует неестественная любовь к себе, неспособность любить других, внутреннее ощущение грандиозности и пустота одновременно.

Грандиозность становится доминирующей темой переноса в процессе психотерапии. Пациенты с нарциссическим расстройством должны доказать и сохранить своё превосходство над терапевтом, потому что в противоположном случае, если они будут нуждаться в терапевте, это будет означать, что терапевт превосходит их, и они будут чувствовать себя никчёмными и униженными. Поэтому идет постоянная борьба за то, кто будет выше, а кто ниже, без способности к реальной взаимозависимости, и это необходимо постепенно прояснять и разрешать.

Основная проблема тяжёлого расщепления между идеализированными и обесцененными отношениями сводится к лежащей в основе расстройства пограничной организации личности, от которой защищает нарциссическая структура.
Комментарии
В этом месте Кернберг впервые употребляет термин «пограничная личностная организация», но по-хорошему вопрос о соотношении понятий «пограничная личностная организация» и «пограничное расстройство личности», необходимо ставить в самом начале статьи.

Однозначного ответа на него нет. Комиссия, работавшая над DSM-III, в вопросе о диагнозе пограничных личностных расстройств столкнулась с различиями терминологии, используемой клиницистами, исследователями и теоретиками с их разнообразными теориями о том, что данный диагноз означает.

Гандерсон и Сингер считают, что пограничное личностное расстройство - это узкая, четко очерченная диагностическая единица и её клинические характеристики достаточно точно соответствуют определениям DSM и приблизительно соответствуют наиболее серьезным вариантам инфантильной личности.

Гринкер, Розенфельд, Сирлс, Мастерсон и Ринсли понимают пограничные состояния в самом широком смысле.

Кернберг занимает промежуточную позицию, считая термин «пограничная личностная организация» психоструктурным диагнозом, в котором сходятся генетическая предрасположенность, психодинамическая предрасположенность и предрасположенность темперамента, но в последствии разделяет данные понятия. Мак-Вильямс в PDM-2 придерживается подхода Кернберга, выделяющего и личностную организацию, и отдельное расстройство.

Йоманс считает, что люди с личностной патологией, достаточно тяжёлой, чтобы соответствовать диагнозу «расстройство личности» по DSM, функционируют на пограничном уровне личностной организации независимо от того, как это конкретное расстройство личности называется в DSM.

Так или иначе, основной целью терапевтического воздействия как в случаях с пограничной личностной организацией, так и в случае с пограничным расстройством личности, является преодоление того самого примитивного расщепления и формирование устойчивых репрезентаций себя и других.

19. Проективная идентификация
Проективная идентификация - это один из примитивных защитных механизмов психики, наряду с расщеплением, примитивными идеализацией и обесцениванием, и всемогущим контролем. Это первичная форма проекции, наделение других людей теми качествами, которые непереносимы человеку в самом себе.

Для проективной идентификации характерно сочетание приписывания кому-либо своих переживаний, которые им сложно терпеть; способность сочувствовать и проявлять эмпатию к непереносимым переживаниям; склонность вызывать в других своим поведением проецируемые чувства и переживания; и усилия, направленные на контроль того, чтобы спроецированная часть не атаковала.

Таким образом, это сложный механизм, состоящий из проекции, эмпатии к проецируемому материалу, провокации и контроля.
Комментарии
Термин впервые был введён Мелани Кляйн в 1946 году в «Заметках о некоторых шизоидных механизмах»:

«Рассматривая страх преследования, я выделяю оральный элемент. Однако, хотя оральное либидо занимает лидирующее положение, либидозные и агрессивные импульсы и фантазии из других источников также вступают в силу, что приводит к соединению оральных, уретральных и анальных желаний - как либидозных, так и агрессивных. Атаки на материнскую грудь бывают двух видов: оральный импульс высосать, откусить, вычерпать и лишить мать хорошего содержания ее тела; и анально-уретральные импульс, которые подразумевает перемещение опасных веществ (экскрементов) из себя внутрь матери. Наряду с этими вредными экскрементами, с ненавистью изгоняемыми в мать, или точнее говоря внутрь нее, также проецируются отщепленные части эго. Эти экскременты и плохие части себя подразумевают не только нанесение вреда объекту, но также установление контроля над ним и обладание им. До тех пор, пока мать удерживает эти плохие части, она переживается не как независимый индивид, а как плохое «Я».

Основная часть ненависти теперь направляется на мать. Это приводит в особой форме идентификации - прототипу агрессивного объектного отношения. Для этих процессов я предлагая использовать термин «проективная идентификация». Когда проекция в основном вытекает из импульса младенца причинить вред матери или контролировать её, он переживает её как преследователя».

Что почитать по теме:
20. Вклад психоанализа в понимание человеческой природы
Хотя показания для применения психоанализа в лечении ограничены, но думаю это самый глубокий слой психологии с точки зрения понимания структуры личности, личностных расстройств и человеческой природы.
Комментарии
В большинстве подходов психотерапии используются термины и категории психоанализа, автором которых выступил ещё Фрейд: Бессознательное, Эго и Супер-Эго, Объектные отношения, Защитный механизм, и, конечно, краеугольный камень терапии - Перенос и Контрперенос.

Чтобы понять существенный вклад психоанализа в лечение психических заболеваний, достаточно вспомнить, что современные атеоретические и феноменологические версии DSM (начиная с третьего пересмотра) разрабатывались американской психиатрической ассоциацией под влиянием психоаналитической части сообщества.